امروز : شنبه, ۱۶ آذر , ۱۳۹۸
تاریخ : ۱۳۹۵/۰۹/۰۷ - ۱۷:۰۰ ذخیره فایل ارسال به دوستان

ماجرای یک اشتباه عجیب مدیریتی که باعث فاجعه سمنان شد/ چرا خطای انسانی توجیه مضحکی است؟

اجرای سیستم به صورت ناقص و مجاب کردن نیروی انسانی برای پوشاندن حفره های سیستم توسط تصمیمات انسانی دیگر خطای مدیریتی است نه خطای نیروی انسانی.

به گزارش بابل نوین، آنچه که وزارت راه و شهرسازی و آخوندی به دنبال آن است این است که علت حادثه تصادف قطار را قصور انسانی اپراتور و لکوموتیوران نشان دهند که با تشخیص اشتباه سبب شدند تا این فاجعه رخ دهد.

اما چه چیز باعث شده است تا این خطای انسانی رخ دهد؟ یعنی یک اپراتور و یا چندین اپراتور به خود اجازه می دهند چنین ریسکی کنند و در حالی که چراغ ورود قطار به بلوک ریلی قرمز بوده است به لکوموتیوران دستور دهند که به حالت دستی وارد بلوک مورد نظر شود؟لکوموتیوران چرا به راحتی چنین چیزی را پذیرفته و به جان خود و مسافران را به خطر انداخته است؟

جواب آن در اظهارات کارشناسان است که از سال ۱۳۹۴ تا کنون این سامانه قریب به ۲۰۰۰ بار دچار خطا شده است و قطارها با حالت دستی وارد بلوک مورد نظر شده اند. در این مورد نیز به روال خطاهای گذشته عمل شده است و راحتی تصمیمات گرفته شده از سوی اپراتورها و نیروهای انسانی به خاطر روال بودن این مساله بوده است.

اجرای سیستم به صورت ناقص و مجاب کردن نیروی انسانی برای پوشاندن حفره های سیستم توسط تصمیمات انسانی دیگر خطای مدیریتی است نه خطای نیروی انسانی
آنچه که در این حادثه بیشتر از همه اهمیت دارد صدور دستور حرکت توسط اپراتور نیست، عدم برطرف کردن ایرادات و حفره هایی است که سیستم طی دو سال گذشته داشته است و مدیران نسبت به آن غفلت کرده اند. اینه چرا اجازه داده اند سیستم با تصیمیمات انسانی تداخل پیدا کند همه تصیمیمات و اشتباهات مدیریتی است که ریشه بوجود امدن حادثه فوق و یا حوادث آتی خواهد بود./م

منبع : رجا نیوز

ارسال دیدگاه

تبليغات در بابل نوين

تیترامروز

سیمرغ ما

تبليغات در بابل نوين